Formål
Formålet med retningslinjen er at sikre, at:
- patienten visiteres til relevant behandling
- henvisninger understøtter undersøgelse, behandling og pleje
- henvisninger medvirker til veltilrettelagte patientforløb
Tilbage til top
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe
Målgruppen for retningslinjen er kliniske ledere og medarbejdere, der udfærdiger, modtager og visiterer henvisninger.
Patientgruppen er patienter, der indlægges på hospitaler, herunder Psykiatrien, i såvel akutte som selektive situationer.
Tilbage til top
Definition af begreber
Tilbage til top
Fremgangsmåde
Henvisning af elektive patienter sker til den pågældende afdeling. Forud for henvisning orienteres om ventetidsgaranti og frit sygehusvalg.
Ved tvangsindlæggelse skal Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien anvendes.
Ved henvisning af patienter i såvel akutte som elektive situationer skal nedenstående oplysninger fremgå af henvisningen, hvis det er relevant.
I takt med, at de fælles akutmodtagelser etableres, inkluderes der i henvisningen dokumentation og videregivelse af væsentlige kliniske informationer om patienten.
Modtager
Navn og adresse på afdelingen, der henvises til.
Henvisende instans
Navn, adresse, telefonnummer og EDIFACT.
Patientoplysninger
Patientens stamdata (CPR-nr., navn, adresse og telefonnummer/mobil telefonnummer) og eventuel pårørende/værge.
Særlige forhold
Her angives særlige forhold - fx omkring befordring (siddende, liggende).
Henvisningsdiagnose
Hoveddiagnose (ideelt som ICPC-diagnosekode med tilhørende kodetekst, ellers som fri tekst) og relevante bidiagnoser/komorbiditet.
Ønsket undersøgelse/behandling/problemstilling
Eventuelle ønsker til udredning i fri tekst (supplerende til henvisningsdiagnose).
Problemformulering/ kliniske oplysninger
Relevante strukturerede oplysninger vedrørende:
a. Cave, herunder allergi
b. Anamnese; Socialt; Objektive fund, Sagt til patienten
- Kort anamnese, inklusive:
- subjektiv anamnese (patientens beskrivelse af problemet i få ord)
- eventuelle ønsker om prioritering på venteliste
- eventuel tidligere behandling
- tidligere relevant indlæggelse: Oplysninger, der er relevante for den aktuelle henvisning, som afdelingen ikke selv kan fremskaffe (indlæggelser fra andre hospitaler og undersøgelser hos speciallæger).
- den henvisendes samlede vurdering (ikke blot diagnoseforslag, men også gerne lægens meninger og overvejelser omkring mulig årsag til symptomerne og dermed en beskrivelse af den problematik, der ligger til grund for henvisningen).
- eventuelt forslag angående det videre forløb efter indlæggelsen/undersøgelsen med henblik på ambulant kontrol på sygehus/fælles patientforløb eller tilbagevisitering til egen læge
- Relevante og væsentlige sociale forhold (erhvervsmæssige, økonomiske familiemæssige), herunder sprog, eventuelt behov for tolkebistand og handicaps
- Objektive fund
- Information givet til patienten og nærmeste pårørende/værge.
Hvis det drejer sig om psykiatriske patienter, oplyses det, om patienten er indforstået med henvisningen eller indlægges under tvang.
c. Relevante undersøgelsesresultater, eventuelt tidligere laboratorietal, røntgen og eventuelt andre billeddiagnostiske undersøgelser.
d. Medicin: Patientens medicin. Hvis dette ikke kan oplyses, skal det også fremgå af henvisningen.
Tilbage til top
Dokumentation
Henvisning fremgår af egen læges eller vagtlæges journalnotat, samt patientjournalen på hospitaler, herunder Psykiatrien.
Tilbage til top
Ansvar
Det er henvisende læges ansvar at følge retningslinjen.
Det er afdelingsledelsens ansvar at følge, om fremsendte henvisninger er i overensstemmelse med retningslinjen, og at sikre dækkende dokumentation ved afvigelse herfra.
Tilbage til top
Referencer
Tilbage til top