|
Formål
Dokumentet beskriver kommunernes ansvar og opgaver ved palliativ indsats.
Tilbage til top
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe
Den palliative indsats er et tilbud til alle patienter med livstruende sygdom, når de får behov for palliativ indsats uanset, hvor i sygdomsforløbet de befinder sig og uanset, hvilken livstruende sygdom, det er.
Tilbuddet gælder bl.a. patienter m. kræft, hjerte- og lungesygdomme, aids og neurologiske sygdomme som fx sclerose, ALS og demens.
Sundhedsaftalens primære målgrupper er patienter, der befinder sig i:
• Den sene palliative fase, hvor helbredende behandling er ophørt, hvilket stiller nye krav til fokus på lindring og livskvalitet
• Den terminale palliative fase, i hvilken patienten vurderes at være uafvendeligt døende, og hvor fokus er på lindring over dage eller uger. Herefter omfatter indsatsen også støtte til efterladte.
Sundhedsaftalen omfatter de somatiske hospitaler, kommunerne, hospicerne og de praktiserende læger.
Tilbage til top
Definition af begreber
Palliativ indsats og omsorg
”Palliativ indsats fremmer livskvaliteten hos patienter og pårørende, der står over for de problemer, som er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykosocial og åndelig art .”
”Den palliative omsorg
• tilbyder lindring af smerter og andre generende symptomer
• bekræfter livet og opfatter døden som en normal proces
• tilstræber hverken at fremskynde eller udsætte dødens indtræden
• integrerer omsorgens psykologiske og åndelige aspekter
• tilbyder en støttefunktion for at hjælpe patienten til at leve så aktivt som muligt indtil døden
• tilbyder en støttefunktion til pårørende under patientens sygdom og i sorgen over tabet
• anvender tværfaglig teambaseret tilnærmelse for at imødekomme behovene hos patienterne og deres familier, inklusive støtte i sorgen om nødvendigt
• har til formål at fremme livskvaliteten og kan også have positiv indvirkning på sygdommens forløb
• kan indsættes tidligt i sygdomsforløbet, i sammenhæng med andre behandlinger, som udføres mhp. livsforlængelse, fx kemo- og stråleterapi, og inkluderer de undersøgelser, som er nødvendige for bedre at forstå og håndtere lidelsesfyldte kliniske komplikationer”
Palliativ indsats kan ikke kun afgrænses til de sidste dage/uger af patientens liv, men omfatter også tidlig indsats ved behandlingskrævende palliative symptomer. Det vil principielt sige fra den dag, den livstruende diagnose stilles.
Palliativ rehabilitering
Rehabilitering hos personer med livstruende sygdom er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem den palliative patient, dennes pårørende og de involverede tværsektorielle og tværfaglige fagfolk.
Formålet er, at den palliative patient, der undervejs i sygdomsforløbet får betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og sociale funktioner, får hjælp og støtte til et selvstændigt og meningsfyldt liv så længe, det er muligt.
Rehabiliteringen baseres på personens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammen-hængende og vidensbaseret indsats .
Palliativ indsats og tidlig opsporing
Tidlig opsporing i den palliative indsats er at identificere behandlingskrævende symptomer så tidligt som muligt hos de patienter, som har fået tildelt palliativ indsats. Formålet er at lindre og derved at medvirke til en forbedring af patientens fysiske og psykiske situation.
Tilbage til top
Fremgangsmåde
KOMMUNEN
- ansvar og opgaver ved palliativ indsats
I samarbejde m. praktiserende læge og i tæt samspil med det øvrige hjemmeplejepersonale er en hjemmesygeplejerske (den kommunale sundhedsfaglige kontaktperson) ansvarlig for den palliative pleje og omsorg på basisniveau.
1. Før påbegyndelse af palliativ indsats i hjemmet
Kommunen:
- Deltager i udskrivningskonferencer på hospital, hvis patienten er indlagt, hvis der indkaldes, og det er relevant. Se den generelle sundhedsaftale om udskrivelse. Link til udskrivelsesaftale i e-dok
- Foretager visitationsbesøg ved modtagelse af terminalerklæring mhp. tildeling af kommunale palliative sundhedsydelser og sociale serviceydelser. Link til Åben indlæggelse i e-dok
- Udpeger en hjemmesygeplejerske til at være sundhedsfaglig kontaktperson. Se beskrivelse af sundhedsfaglig kontaktperson
- Registrerer den palliativ indsats i omsorgsjournal, når dette bliver muligt
2. Palliativ indsats i hjemmet/plejebolig
Hjemmesygeplejersken/den sundhedsfaglige kontaktperson:
- Modtager epikrise ved patientens udskrivelse fra hospital
- Planlægger, indkalder til og deltager i planlægnings-møde i patientens hjem sammen m. praktiserende læge17
- Udleverer informationspjece om, hvor patient og pårørende kan finde støtte og omsorgstilbud, som findes på hospital, i almen praksis, i kommunen, på hospice og i private organisationer
Link til pjece i Word-format og i PDF-format
- Aftaler løbende pårørendedeltagelse i plejen
- Vurderer løbende aflastning af pårørende eller fast vagt i hjemmet. Se beskrivelse i e-dok.
- Screener løbende for palliative symptomer m. EORTC-QLQ-C15-PAL.
- Aftaler tværfaglig plan for den palliative indsats m. praktiserende læge ved forværring af sygdommen (behandlingsovervejelser og tilgængelig medicin)
- Har løbende aftale m. patient/pårørende om hjemmebesøg m. praktiserende læge
- Sikrer inddragelse af relevante indsatser fra andre faggrupper, herunder palliativ fysioterapi og psykolog. Se beskrivelse i e-dok.
- Inddrager en kommunale palliative nøgleperson ved uløste problemstillinger
3. Inddragelse af det palliative team i hjemmet
Hjemmesygeplejersken/den sundhedsfaglige kontaktperson
- Er kontaktperson til det palliative team ved hjemmebesøg, såfremt denne er involveret i forløbet
- Sikrer i samarbejde m. praktiserende læge og det palliative team udførelse af den fastlagte palliative behandlings- og plejeindsats
4. Genindlæggelse med Åben indlæggelse
Til plejepersonale i hjemmeplejen findes der en intern procedure for, at de kontakter en hjemmesygeplejerske, inden de understøtter patientens brug af Åben indlæggelse. Se e-dok 2.22.14.1.7.4 - Åben indlæggelse
Hjemmesygeplejerskens opgaver før brug af Åben indlæggelse
- Skaber ro, tryghed og tillid i situationen ift. patient og pårørende
- Danner sig et overblik over situationen ved følgende overvejelser:
- Er det et akut opstået problem hos patienten eller har det været langsom fremadskridende? Fx behov for ændring af medicinordination, tilstoppet kateter mm.
- Bunder den opståede situation i fysiologiske forandringer eller i psykologiske mekanismer?
- Er patienten er uafvendelig døende, således at behandling består i hjælp til accept i forhold til livets afslutning?
- Kan situationen afklares ved kontakt til den kommunale palliative nøgleperson, prakt. læge, vagtlæge eller det palliative team, hvis de er tilknyttet patienten?
- Kan andre relevante kommunale ydelser/tilbud afhjælpe situationen?
- Screener for palliative symptomer m. EORTC-QLQ-C15-PAL.
- Ringer evt. til stamafdeling og får faglig sparring hos det hospitalspersonale, der kender patienten
5. Indlæggelse på Åben indlæggelse
Hjemmesygeplejersken:
- Udarbejder en opdateret medicinliste og elektronisk kommunikationsark m. patientoplysninger
- Informerer evt. pårørende om indlæggelse
- Aftaler indlæggelsestidspunkt og transport m. stamafdeling
- Sikrer at patientens tildelingsskema om Åben indlæggelse medtages v. indlæggelsen
Link til Åben indlæggelse i e-dok
6. Palliativ indsats i den sidste fase
Hjemmesygeplejersken/den sundhedsfaglige kontaktperson
- Screener for palliative symptomer m. EORTC-QLQ-C15-PAL.
- Har løbende aftale m. patient/pårørende om hjemmebesøg m. praktiserende læge
- Aftaler indsatsplan m. praktiserende læge ved forværring af sygdommen (behandlingsovervejelser og tilgængelig medicin)
- Vurderer løbende kompleksiteten i det palliative forløb, henviser evt. til praktiserende læge mhp. henvisning til det palliative team eller hospice. Se e-dok 2.22.14.1.6.4 (palliative teams) og 2.22.14.1.6.5 (hospice)
- Aftaler evt. ordination af tryghedskasse med den praktiserende læge/ det palliative team til de sidste levedøgn. Se beskrivelse i e-dok.
- Vurderer løbende behovet for aflastning af pårørende eller fast vagt i hjemmet.
7. Dødsfald i hjemmet
Hjemmesygeplejerske/den sundhedsfaglige kontaktperson:
- Informerer de pårørende om:
- Ligsyn og udstedelse af dødsattest ved dødsfald
- Samtale og beslutning om ligsynet skal foregå i hjemmet eller i kapellet på det nærmeste hospital og muligheden for at se afdøde
- Henvendelse til bedemand vedr. begravelse og til skifteretten m. fødsels- og dødsattest
Tilbyder opfølgningssamtale inden for 14 dage - 1 måned efter dødsfaldet om det palliative plejeforløb
- Informerer om dødsfaldet internt i hjemmeplejen og evt. til det palliative team
- Bestiller ligsyn hos praktiserende læge
8. Opfølgning efter dødsfaldet
Hjemmesygeplejerske/den sundhedsfaglige kontaktperson:
- Foretager en samtale om det palliative plejeforløb m. de pårørende, hvis det er aftalt
Tilbage til top
Dokumentation
Tilbage til top
Ansvar
Samtlige driftsledere på hospitalerne, i kommunerne, på hospicerne samt praktiserende læger
Tilbage til top
Referencer
Den generelle sundhedsaftale for Region Midtjylland 2011-2014
Sundhedsaftalen for personer med behov for palliativ indsats
Tilbage til top
Revideret: 03-09-2012 00:00:00
|